ABNC

Volume 19 - N°4 - Outubro / Dezembro de 2008

 

Derivação ventrículo peritoneal: a técnica tem influência na incidência de infecções? Estudo retrospectivo de 353 casos consecutivos.

José Aloysio da Costa Val Filho - Fabrício Rosa de Sá - Leopoldo Mandic Ferreira Furtado - Rafael Barbosa Albuquerque

O uso das derivações liquóricas proporcionou uma mudança no tratamento das hidrocefalias, levando a considerável redução na sua mortalidade1,5,6,10. Entretanto, a mesma técnica é identificada como causa comum de morbidade, e, até mesmo, mortalidade. Problemas técnicos freqüentes, reoperações e índices elevados de infecções proporcionam este quadro1,5,6,10.Tradicionalmente, considera-se que as complicações da introdução das derivações ventrículo peritoneais (DVP) acontecem principalmente no 1º ano de vida, podendo chegar em 25 a 40% dos casos. Após este período, caem para 4 a 5% ao ano3. As infecções de derivações liquóricas apresentam alta morbidade, com índice de mortalidade entre 30 a 40% e grande risco de déficits neurológicos e cognitivos entre os sobreviventes3.Em 1983, no hospital infantil La Timone em Marseille, Choux e colaboradores introduziram um protocolo que visava a redução das infecções em DVP, que chegavam a 7,75% naquele serviço3. Para esse fim, foram introduzidas várias medidas que foram rigorosamente seguidas.O protocolo tratava a DVP como uma “ cirurgia importante”. No período pré operatório os pacientes eram submetidos a avaliação rigorosa, infecções cutâneas eram tratadas e permitia-se a colocação de DVP somente naqueles pacientes sem sinais infecciosos. A pele era preparada com Clorexidine ou PVPI e não se utilizava antibiótico profilático nessa fase3.As cirurgias eram realizadas no primeiro horário, privilegiando-se os pacientes mais jovens. A sala cirúrgica era composta por quatro profissionais: o neurocirurgião mais experiente e seu assistente no campo operatório, enfermeira circulante e anestesiologista; não se realizavam mais que quatro procedimentos de DVP por dia, sendo a duração média do procedimento de 20 a 40 minutos . O sistema de DVP era aberto somente no último instante antes de sua instalação no paciente, não sendo testada a válvula3.Na técnica cirúrgica utilizavam-se duas incisões, hemostasia meticulosa, fechamento hermético e infusão venosa de antibiótico profilático 30 minutos antes da incisão3.No período pós-operatório, o paciente permanecia com a cabeceira plana para evitar hiperdrenagem, era descontinuado o uso de antibióticos e a alta era a mais precoce possível.Com esse protocolo, Choux et al reduziram o índice de infecção para 0,33%3.Após este trabalho, a atenção do neurocirurgião foi atraída para o desenvolvimento de técnicas que diminuíssem a morbidade em DVP, sobretudo as infecções. Faillace et al4, por exemplo, utilizando uma técnica de “não-tocar”, observou redução das taxas de infecção em um serviço norte americano de 9,1% para 2,9%.A partir de 1995, um protocolo semelhante foi iniciado em nosso serviço para o tratamento com DVP em crianças.O objetivo do presente estudo é avaliar os efeitos desta técnica sobre os índices de mortalidade e as taxas de infecção em um grupo de pacientes.MATERIAL E MÉTODOSFoi realizada uma análise retrospectiva a partir dos registros dos prontuários de pacientes tratados com a implantação de DVP no Hospital Biocor, durante o período compreendido entre janeiro de 1996 a dezembro de 2006. Foram considerados para o estudo apenas os pacientes submetidos à primeira DVP, sendo exlcuidas da análise outras derivações e as revisões do sistema.As variáveis analisadas foram: idade, sexo, etiologia da hidrocefalia, duração da cirurgia, índice de infecções por paciente e mortalidade. Foram considerados com infecção do SNC os pacientes que apresentaram cultura positiva no líquor.Os dados foram obtidos pelo Serviço de Infecção Hospitalar do Biocor, através de busca ativa e sem interferência do neurocirurgião. Estes dados foram analisados por sistema de computação específico.Os pacientes foram divididos em dois grupos: no Grupo I consideramos os pacientes submetidos à DVP seguindo o protocolo de baseado em Marseille com a participação de um neurocirurgião pediátrico; no Grupo II os pacientes foram operados sem a observância desse protocolo e com a participação de vários neurocirurgiões.Para a análise do índice de infecções foi utilizado o programa SACIH (Serviço Automatizado de Controle de Infecção Hospitalar) disponível no departamento de Infectologia do Hospital Biocor.A análise estatística dos resultados foi realizada com base nos testes Qui-quadrado e teste exato de Fischer.RESULTADOSNo período estudado foram realizadas 7634 cirurgias no serviço de Neurocirurgia do Hospital Biocor, das quais 4,6% (353)corresponderam aos implantes de DVP.A distribuição dos pacientes por faixa etária é apresentada no (Gráfico 1). Nota-se que há pacientes de todas as idades, porém havendo predominância de crianças até os 10 anos.Na série estudada observou-se discreta preponderância do sexo feminino (52,4%) (Tabela 1).No grupo I houve predomínio da população pediátrica, notadamente entre 1 a 10 anos (45%). No grupo II houve maior distribuição entre as idades e prevalência da população entre 30-60 anos (Gráfico 2).Quanto à duração das cirurgias, apenas 30 (15%) do grupo I excederam uma hora. Por outro lado, apenas 25 cirurgias duraram menos de 1 hora (15,8%) no Grupo II.Em relação à etiologia, houve predomínio significativo das causas congênitas no grupo I e adquiridas no grupo II, sendo que a prematuridade foi a patologia mais associada no grupo I e no grupo II a hemorragia subaracnóidea espontânea (Gráficos 3 e 4).Ao analisar o índice de infecção por paciente, os resultados foram os seguintes: a taxa de infecção geral, considerando os 2 grupos em conjunto, foi de 3,1%; no grupo I, onde foi observado o protocolo, este índice foi de 1,01%; no Grupo II essa taxa foi de 5,7%, havendo relevancia estatística na diferença encontrada nos dois grupos.A taxa de óbitos foi maior no grupo II (2,5%), conforme (Gráfico 6).Ocorreu maior número absoluto de infecções nas hidrocefalias comunicantes. (Tabela 2). O número de infecções foi maior na faixa etária acima de 60 anos, como é mostrado na (Tabela 3).DISCUSSÃOAs complicações, sobretudo as infecções seguintes à DVP, constituem um dos maiores problemas da neurocirurgia moderna. A despeito de ser um método muito eficiente para o tratamento das hidrocefalias, e de haver mudado a história natural desta moléstia, as derivações liquóricas passaram a ser responsáveis por seqüelas graves, internações hospitalares repetidas, múltiplas intervenções, seqüelas físicas diversas e óbitos. Tudo isso a um custo social e econômico imensurável.Na década de 80, a atenção de diversos autores se voltou para este problema. Choux et al3 compilaram diversos trabalhos clássicos que mostravam índices geralmente muito elevados de infecção em DVP (Anexo 1).Estes mesmos autores propuseram uma mudança de paradigma para a realização das derivações liquóricas, afirmando que, intervindo na técnica cirúrgica, seria possível inverter este quadro. Em seu trabalho clássico (1992), este grupo propunha diversas medidas baseadas no conceito que a DVP era uma cirurgia importante e deveria ser priorizada: com estas medidas, a taxa de infecção naquele momento chegou a 0,33%.Outros trabalhos também estudaram o tema: em estudo retrospectivo realizado na Dinamarca, Borgbjerg et al analisaram 884 pacientes com hidrocefalia que foram submetidos à primeira implantação de DVP, obtendo taxa de infecção geral de 7,4%.Drake et al8, em estudo prospectivo canadense que considerou 299 pacientes com hidrocefalia, encontraram taxa global de infecção de 10,4% e consideraram a fístula liquórica no pós-operatório como o principal fator de risco para infecção (RR de 19,16), seguida pela prematuridade.Dhellemmes et al12, em estudo retrospectivo com 1.173 pacientes tratados com DVP após 20 anos de seguimento, obtiveram taxa de infecção de 5,9%. consideram como principais fatores de risco a idade (menor de 4 meses) de inserção da DVP (OR: 1,81), mielomeningocele (OR: 2,14) e prematuridade (OR: 1,98).Em estudo para análise dos fatores associados a mortalidade dos pacientes com DVP, Drake et al11 observaram taxa de mortalidade de 32,6% em pacientes portadores de tumor cerebral, seguidos por 7,9% daqueles com mielomeningocele.Em nosso estudo nota-se que, em ambos os grupos, o índice de infecções é aceitável.Porém, seguindo-se o protocolo baseado no estudo de Marseille, este índice é estatisticamente menor. Soma-se que, neste grupo, estão os pacientes mais susceptíveis a infecções. Sendo freqüentes crianças de baixo peso e com malformações congênitas.Estudos recentes apontam para taxas de infecção por volta dos 10% na América do Norte, mesmo com avanços relacionados ao uso de antibióticos e materiais mais desenvolvidos10.Em nosso serviço, um protocolo para a DVP baseado no trabalho de Choux é utilizado desde 1994. A fim de avaliar a utilidade dessa medida, foi proposto o trabalho, analisando-se as taxas e comparando-a com grupo de pacientes operados no mesmo local, mas com técnica diferente.O estudo analisa de maneira retrospectiva duas amostras de paciente submetidos a DVP, sendo que o parâmetro para esta divisão em grupos foi a técnica empregada para a cirurgia. Entretanto os grupos são distintos entre eles.No Grupo I, que seguiu o protocolo, a maioria dos procedimentos foi realizada por um cirurgião, a maioria dos pacientes eram crianças e as cirurgias tenderam a ser mais rápidas.No grupo II não houve observância do protocolo: houve vários cirurgiões, inclusive em formação e a maioria dos pacientes eram adultos.A distribuição das idades entre os grupos estudados foi diversificada. Nos dois grupos notam-se extremos, com uma predominância de crianças muito novas no Grupo I e maior número de pacientes após 30 anos no Grupo II. Dessa forma, a causa primária, congênita, prevalece no Grupo I e a adquirida no Grupo II.Em relação à etiologia da hidrocefalia, observa-se que houve predomínio da prematuridade e estenose de aqueduto no Grupo I e hemorragia subaracnóidea espontânea (HSAE) no grupo II.Essa diferença foi atribuída à disparidade entre as faixas etárias dos grupos estudados e às características do serviço terciário,que recebe muitos pacientes encaminhados de várias áreas do país.Um detalhe que parece refletir a técnica foi que as cirurgias no Grupo I tiveram duração bastante inferior que as do Grupo II.As taxas de infecção por pacientes foram estudadas estatisticamente. O índice de infecção geral nos pacientes submetidos à DVP no serviço foi de 3,10%, havendo porém houve nítida diferença entre os dois grupos. No grupo I, baseado no protocolo de Marseille, a incidência de 1,0%; no grupo II, onde não houve uma sistematização, a taxa foi de 5,7%. Há evidência científica que a adoção de medidas foi útil para a diminuição do índice de infecção. Isso se torna mais evidente se avaliarmos o perfil de cada grupo: no Grupo I predominaram pacientes que, de acordo com a literatura, apresentam maior chance de infecção (baixo peso, prematuridade, baixa idade.)O estudo mostrou ainda baixo índice de mortalidade geral (1,12%), não havendo diferença estatística significativa na mortalidade entre os grupos em estudo (p>0,05).CONCLUSÃOAs infecções seguintes às DVP são eventos negativamente impactantes na vida dos pacientes e com grande custo social e econômico, estando a atitude do cirurgião aparentemente relacionada à menor incidência desses eventos. O protocolo utilizado diminuiu a incidência de infecções em DVP no nosso serviço. Como tal, o uso de protocolos específicos para este fim devem ser estimulados nos serviços de neurocirurgia que lidam com as derivações liquóricas, o que pode mudar a história das complicações nestes casos.

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